1. INTRODUCCION

El término “Medicamento Peligroso”, Hazardous Drug, fue introducido por primera vez por la American Society Hospital Pharmacy (ASHP) en 1990 (1) y posteriormente adoptado por la Occupational Safety and Health Administration (OSHA), siendo utilizado por primera vez por el National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) en su alerta publicada en 2004 (2) para aquellos medicamentos que presentan una o más de las características de peligrosidad en humanos que se detallan a continuación:

La alerta del NIOSH incluía una lista de Medicamentos Peligrosos (2), que se actualizó en 2010 (3), 2012 (4) 2014 (5) y 2016 (6). NIOSH agrupa los Medicamentos Peligrosos en tres grupos:

- Grupo 1: medicamentos antineoplásicos.

- Grupo 2: medicamentos no antineoplásicos que cumplen al menos un criterio de peligrosidad.

- Grupo 3: medicamentos que presentan riesgo para el proceso reproductivo y que pueden afectar a hombres y a mujeres que están intentando concebir de forma activa, y mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, pero que no comportan riesgo para el resto del personal.

Aunque el grupo más importante de Medicamentos Peligrosos lo constituyen los antineoplásicos, actualmente se han incorporado otros medicamentos muy diversos que afectan a un amplio grupo de profesionales sanitarios y áreas clínicas.

Los factores que condicionan el riesgo de exposición para los manipuladores incluyen (7):

· Peligrosidad intrínseca del medicamento por su potencial carcinogénico, teratogénico, genotóxico, toxicidad reproductiva y toxicidad sobre órganos a dosis bajas.

· Uso y aplicación correcta de los equipos y procedimientos de trabajo: Cabinas de Seguridad Biológica (CSB), procedimientos que garanticen circuitos cerrados en la preparación y administración (Sistema Cerrado de Transferencia de Medicamentos (SCTM), que incluye los equipos y cualquier sistema o procedimiento en circuito cerrado), sistemas automatizados (robots), medidas organizativas (procedimientos de limpieza, actuación ante derrames, mantenimiento, gestión de residuos y técnicas de manipulación) y medidas de prevención secundaria como los Equipos de Protección Individual (EPI)).

· Estructuras disponibles: recursos humanos (formación y capacitación, número de manipuladores); recursos materiales (diseño del área), instalaciones (diseño y especificaciones técnicas, disponibilidad y tipo de CSB), utilización de circuitos cerrados en preparación y administración y disponibilidad de sistemas automáticos.

· Características individuales del manipulador: alergias, embarazo, lactancia, edad reproductiva.

· Nivel de exposición: capacidad de penetración o absorción del medicamento, concentración, cantidad, duración y frecuencia de la manipulación, tipo de actividad, lugar y riesgo de exposición asociado.

Asimismo, cabe considerar las posibles vías de entrada en el organismo en caso de contacto:

· Inhalación de aerosoles que se desprenden durante la preparación y administración de las soluciones de medicamentos por venteo, purga del sistema, por rotura de ampollas y otros incidentes.

· Por contacto directo, por penetración del medicamento a través de la piel o de las mucosas.

· Por vía oral: ingestión de alimentos, bebidas.

· Por vía parenteral: por introducción directa del medicamento a través de pinchazos accidentales o cortes producidos por rotura de ampollas.

Los efectos sobre la salud de los Medicamentos Peligrosos están asociados a sus efectos terapéuticos y/o a sus efectos secundarios, que se asumen por ser menores o, en algunos casos, inevitables, como ocurre con los efectos cancerígenos asociados al uso de muchos citostáticos. Dichos efectos quedan justificados en los pacientes por presentar un balance beneficio/riesgo favorable, pero se deben evitar de manera radical en el personal sanitario y en los cuidadores para los que no existe beneficio clínico.

2. PRINCIPIOS DE LA ACCIÓN PREVENTIVA FRENTE A MEDICAMENTOS PELIGROSOS

Siguiendo la legislación vigente, se deben anteponer medidas que eviten o minimicen la exposición a medicamentos peligrosos y garanticen condiciones óptimas de trabajo y seguridad. Las organizaciones sanitarias deben garantizar las medidas de prevención primaria colectivas, técnicas y organizativas, que deben anteponerse a las de protección individual. Las medidas a adoptar respecto al manejo seguro de medicamentos peligrosos afectan a toda la organización sanitaria, no sólo a los Servicios de Farmacia y de Prevención de Riesgos Laborales y debe ser asumida de forma responsable por toda la institución. Los trabajadores que manipulen medicamentos peligrosos deberán conocer los riesgos a los que están expuestos, el uso de correcto de EPI y sistemas seguros para la realización de las tareas. A mayor conocimiento del riesgo, más fácil es adoptar medidas preventivas correctas.

3. REVISIÓN

Los Medicamentos Peligrosos incluidos en la base de datos son:

- Medicamentos considerados peligrosos por NIOSH (6) comercializados en España (http://www.aemps.gob.es/), que estén disponibles en la aplicación informática de Medicamentos en Situaciones Especiales como Medicamentos Extranjeros ( https://sede.aemps.gob.es/usoHum/otros/medSituEspe.htm ), o que se citan en el Medimecum (8) como Medicamento Extranjero.

- Medicamentos del grupo ATC L Antineoplásicos disponibles en España con posterioridad a la última revisión de NIOSH (o aquellos no disponibles en EEUU), en los que en los apartados 4.6, 5.3 y 6.6 de la ficha técnica incluye criterio de peligrosidad.

- Medicamentos con similitud en estructura, mecanismo de acción y toxicidad a alguno de los incluidos en la lista NIOSH.

Se considera importante resaltar que en esta selección no se incluyen medicamentos con efectos agudos que requieren preparación en cabina de flujo laminar vertical. Un ejemplo es la pentamidina que, en la ficha técnica en España consta que debe prepararse en cabina de flujo laminar vertical, siendo el motivo su poder irritante y su capacidad para producir broncoespasmo, no por cumplir los criterios para considerarlo un Medicamento Peligroso; por este motivo se excluyó de esta categoría desde la revisión de NIOSH 2014 (4).

El Documento Técnico 87.1:16 se remitió al Departamento Técnico de Farmaindustria con objeto de que los laboratorios de dicha asociación empresarial pudieran formular las observaciones que estimaran pertinentes. Asimismo, también se remitió a la Asociación Española de Especialistas en Medicina del Trabajo (AEEMT), a la Asociación Nacional de Médicos del Trabajo en el Ámbito Sanitario (ANMTAS) y a Asociación Madrileña de Médicos del Trabajo en el Ámbito Sanitario (AMMTAS) para que también pudieran formular las observaciones que consideraran oportunas. Una vez finalizado el proceso de valoración de las observaciones recibidas por parte de Farmaindustria y de AEEMT y llevada cabo una última revisión por el Centro Nacional de Medios de Protección del INSHT, se elaboró por parte de los autores la versión actual de esta base de datos.

En relación con algunas de las observaciones recibidas, debe hacerse constar que la información y recomendaciones contenidas en esta Base de Datos, se refieren exclusivamente a las personas expuestas profesionalmente a los medicamentos, así como también a familiares y cuidadores que puedan manipularlas.

Para facilitar la utilización de la base de datos en todos los niveles asistenciales y por todo el personal implicado, de cada medicamento se ha hecho constar el nombre de las especialidades comerciales que lo contienen en España, tanto en monoterapia como en combinación, el laboratorio fabricante y el código nacional de la especialidad. Así mismo, se ha recogido el grupo terapéutico, la forma farmacéutica y la presentación disponible en España para determinar el riesgo en cada caso.

Para las recomendaciones de protección del personal se ha seguido el consenso de los autores teniendo en cuenta criterios de uso racional de los recursos, del material sanitario y factibilidad de su trasposición a la práctica asistencial. Para ello, se han valorado: por un lado, las recomendaciones establecidas por NIOSH (2), USP 800 (9), ISOPP (10), Guía de Buenas Prácticas de Preparación de Medicamento (11), Guía AMMTAS (12) y Monografía de Medicamentos Peligrosos de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (13); por otro lado, las presentaciones comerciales en España, teniendo en cuenta si se dispone de preparación lista para uso, tanto comercial como si se elabora como Fórmula Magistral. En algunos casos en los que por el uso del medicamento, la situación clínica, o la estabilidad del medicamento diluido no hace posible la preparación en CSB, se ha propuesto como opción, de forma excepcional, la preparación empleando un SCTM siempre que sea técnicamente posible, además del EPI adecuado.

En el motivo por el que se considera el Medicamento Peligroso se ha indicado la clasificación de Riesgo en el Embarazo (RE) de la FDA, https://www.drugs.com/pregnancy-categories.html (actualmente en periodo de modificación, pero cuya información original se considera de interés preventivo), el riesgo carcinogénico según la International Agency for Research on Cancer (IARC)http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/ , o bien por otros motivos adicionales que se especifican, tal y como consta en la base de datos.

Las recomendaciones sobre el uso de EPI se ajustarán a lo especificado en cada centro por el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales (SPRL) adaptándose al desempeño de cada actividad de manipulación por el personal sanitario. En términos generales, se hacen la siguientes indicaciones:

En la utilización de equipos de protección colectiva se hace constar que son preferibles las CSB tipo IIb para manipular los Medicamentos Peligrosos estériles, frente a las CSB tipo IIa, por su mayor protección, y las CSB tipo I para manipular Medicamentos Peligrosos no estériles.

Se ha obviado la recomendación del uso de Cabinas de Humo, porque no proporcionan protección suficiente al personal manipulador (15). En este sentido, se deben distinguir de las Vitrinas de Laboratorio ( containment ventilated enclosure (CVE)), que disponen de filtros HEPA antes de la eliminación del aire, por lo que previenen la contaminación del área de trabajo, aunque no pueden considerarse campanas de seguridad biológica porque no ofrecen protección a la esterilidad de las muestras o materiales empleados en su interior. Estas Vitrinas de Laboratorio situadas en salas con presión negativa se consideran adecuadas para la manipulación de medicamentos peligrosos no estériles según la USP 800 (9). En cuanto a los Aisladores Estériles (AE), deben ser de presión negativa para la manipulación de Medicamentos Peligrosos.

Las recomendaciones se han dividido en dos categorías, separando las recomendaciones para la preparación del medicamento, si lo precisa, y las recomendaciones para la administración al paciente. En la base de datos se presentan recomendaciones de manejo de los medicamentos utilizados en España considerados Medicamentos Peligrosos para el personal sanitario, pero también para los cuidadores y familiares en el caso que puedan entrar en contacto con los mismos.

Es fundamental la colaboración con los SPRL para poder establecer el nivel de riesgo de exposición una vez identificado donde se distribuyen los medicamentos peligrosos y los diferentes procesos de manipulación, así como el personal expuesto, estableciendo niveles de exposición y por tanto de prioridad y aplicación de medidas preventivas que garanticen la seguridad y salud de los profesionales, dependiendo de la evaluación de la magnitud del riesgo.

4. COMENTARIOS

El riesgo de exposición a un Medicamento Peligroso depende de múltiples factores y la protección del personal debe adaptarse a cada actividad, pues las precauciones a tomar son diferentes en cada caso. Por otra parte, el riesgo de cada medicamento no es absoluto, y hay que tener en cuenta las clasificaciones de riesgo, para priorizar las actuaciones. Los medicamentos, como tales, están expresamente excluidos de la legislación de la UE sobre sustancias químicas (Reglamentos REACH (16) y CLP (17)), no así cuando se trata de materias primas; si esta regulación estableciera una clasificación de peligrosidad para alguna de estas sustancias empleada como principio activo, es esa la clasificación que debería considerarse.

Los centros sanitarios deben tener garantía absoluta de que los envases de Medicamentos Peligrosos están externamente limpios de trazas de medicamentos, tanto el propio envase como su envoltura externa, requisito que debe exigirse al laboratorio suministrador; de no ser así, debe procederse a su manipulación con guantes y, preferiblemente, a su lavado previo, ya que no sólo pueden dar lugar a contaminación directa, sino que también pueden generar contaminación indirecta a lo largo del circuito de manipulación y almacenaje.

Como norma general, los Medicamentos Peligrosos deben estar identificados durante el proceso de su utilización, abarcando toda la cadena de su gestión, recepción, desempaquetado, almacenaje, transporte, contaje, reenvasado, fraccionamiento, reconstitución, dilución, preparación, administración, limpieza y eliminación de residuos. Un posible sistema de identificación es el propuesto por Gaspar Carreño, 2017 (18). No se recomienda utilizar sistemas de reenvasado automáticos que no sean de uso exclusivo y en condiciones ambientales de protección del manipulador; en el caso de reenvasado del medicamento debe conservarse el blister original, siempre que sea posible. Se recomienda que se disponga de advertencias de manejo en los sistemas informáticos de prescripción y administración electrónica.

Por defecto, cualquier nuevo medicamento comercial o ensayo clínico, así como materia prima utilizada para elaboración de medicamentos, que cumpla con criterios mencionados debe considerarse como Medicamento Peligroso. En el caso de anticuerpos monoclonales se valorará la peligrosidad, teniendo en cuenta el mecanismo de acción, siendo imprescindible consultar la información en su correspondiente ficha técnica y en su ficha de datos de seguridad (FDS), si está disponible.

Las normas de administración y recomendaciones dirigidas tanto al profesional sanitario como al paciente/cuidadores sobre el medicamento, son las autorizadas en la ficha técnica, en la FDS, si se dispone de ella, y en el prospecto que se adjuntan a la autorización de comercialización. La información contenida en esta base de datos no pretende sustituir lo indicado en la ficha técnica y el prospecto, sino recoger las recomendaciones existentes para un manejo seguro por parte de los trabajadores sanitarios y protección del medio ambiente, en base a información específica de organismos oficiales dedicados a este fin, lo que constituye información adicional a la recogida en la ficha técnica del medicamento. Asimismo, aunque el fraccionamiento y el triturado no estén aconsejados en la ficha técnica de algunos medicamentos, en este documento se indica esta situación para evitar exposiciones de riesgo en el caso de que sea necesario hacerlo por no existir alternativa disponible.

Los documentos del NIOSH y del INSHT no recogen otros productos con los criterios de peligrosidad en humanos definidos para los medicamentos peligrosos, que deberían ser igualmente evaluados (19). Para los medicamentos peligrosos tampoco se recogen otro tipo de riesgos más que los especificados de peligrosidad. Aunque no son objeto de este documento, se recomienda que cada centro evalúe su potencial peligrosidad e implemente medidas para garantizar la seguridad de los profesionales que van a utilizarlos.

Los responsables técnicos de la base de datos quieren hacer constar que, a pesar del cuidado puesto en la revisión, no ha sido el objetivo revisar las fichas técnicas de todos los medicamentos disponibles en España, por lo que, ante un medicamento concreto, debe primar la máxima protección que se indique tanto en la ficha técnica del medicamento como en revisiones sobre protección del personal manipulador reconocidas y consensuadas como las mejores prácticas de seguridad recomendadas por organismos oficiales y la comunidad científica. La comercialización continua de nuevos medicamentos hace necesaria una revisión permanente de los Medicamentos Peligrosos utilizados en cada organización para evaluar el riesgo potencial de su manipulación. Esta base de datos es una revisión que pretende facilitar este trabajo a las organizaciones sanitarias.

El personal sanitario y los cuidadores deben estar informados y formados sobre los riesgos asociados a la actividad que realizan y tomar las medidas necesarias para evitar riesgos para su salud. Los responsables de áreas o servicios y los mandos directos juegan un papel primordial para que, previamente al desarrollo de la actividad, se informe al personal que participa de la manipulación de medicamentos peligrosos en cada uno de los procesos así como de las medidas de protección y EPI recomendados. Las recomendaciones realizadas en esta base de datos son de carácter general, y no pueden cubrir la totalidad de las situaciones posibles, debiendo consultar con el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales la idoneidad de cada una de ellas, así como recomendaciones para situaciones concretas. Siempre se debe aplicar la mayor protección tanto al personal manipulador como a los cuidadores pero, ante todo, se debe garantizar la atención al paciente y aplicar el juicio crítico profesional ante cualquier circunstancia concreta. Debe informarse también a cuidadores y familiares sobre las precauciones a tener en cuenta en caso de manipular medicamentos así como excretas de los pacientes tratados, ya que pueden contener restos de los medicamentos durante un cierto tiempo. En este sentido es interesante la consulta del, en este momento, último trabajo publicado sobre el tema Böhlandt, 2017 (20).

 

Abreviaturas empleadas

AE Aislador Estéril de presión negativa

CSB I Cabina de Seguridad Biológica clase I

CSB IIb Cabina de Seguridad Biológica clase II b

CVE Vitrinas de Laboratorio (Containment Ventilated Enclosure)

EFG Especialidad Farmacéutica Genérica

FDA RE Categoría de la Food and Drug Administration de Riesgo en el Embarazo

IARC Clasificación de Riesgo Carcinogénico en humanos según International Agency for Research on Cancer

SCTM Sistema Cerrado de Transferencia de Medicamentos: incluye equipos, sistemas o procedimientos que garanticen un circuito cerrado de transferencia.

SPRL Servicio de Prevención de Riesgos Laborales